ЗАЯВКА № 15845-8876 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Гусевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 3»
Краткое название : МАОУ «СОШ № 3»
Адрес 238055, Российская Федерация, Калининградская область, город Гусев, улица Советская, дом 25,
Руководитель (директор) Гельфгат Наталья Олеговна
Телефон +7(921)2617466
Веб-сайт http://shkola3gusev.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Плторабатько Дарья Алексеевна 11 22.08.2001 170 Разыгрывающий
2 Крягина Анна Валерьевна 9 22.09.2003 170 Центровой
3 Вербицкая Полина Андреевна 9 28.08.2003 163 Легкий форвард
4 Михалкина Анастасия Эдуардлвна 8 23.01.2004 162 Защитник
5 Панушкина Дарья Сергеевна 10 14.05.2002 170 Разыгрывающий
6 Поликарпова Татьяна Юрьевна 8 26.01.2005 165 Легкий форвард
7 Могилевцева Екатерина Сергеевна 9 05.05.2003 161 Легкий форвард
8 Адамович Елизавета Сергеевна 7 05.05.2005 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лущик Владимир Михайлович 22.10.1960 Тренер [email protected]
2 Новикова Фодора Ивановна 08.01.1944 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель : МАОУ «СОШ № 3»
Гельфгат Наталья Олеговна  
Подпись Печать
Тренер : МАОУ «СОШ № 3»
Лущик Владимир Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).