ЗАЯВКА № 15777-8876 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Гусевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 3»
Краткое название : МАОУ «СОШ № 3»
Адрес 238055, Российская Федерация, Калининградская область, город Гусев, улица Советская, дом 25,
Руководитель (директор) Гельфгат Наталья Олеговна
Телефон +7(921)2617466
Веб-сайт http://shkola3gusev.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Прокофьев Владимир Александрович 10 02.05.2002 178 Центровой
2 Черняков Владислав Андреевич 10 26.12.2002 172 Разыгрывающий
3 Шишкин Артем Николаевич 10 30.10.2002 179 Центровой
4 Шевкин Сергей Максимович 11 27.09.2001 176 Защитник
5 Спехов Данил Александрович 11 27.10.2001 180 Центровой
6 Гришечко Владислав Валерьевич 11 24.06.2001 175 Защитник
7 Одинец Артем Андреевич 9 25.06.2003 165 Разыгрывающий
8 Медников Данила Васильевич 11 04.07.2001 175 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лущик Владимир Михайлович 22.10.1960 Тренер [email protected]
2 Новикова Фодора Ивановна 08.01.1944 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель : МАОУ «СОШ № 3»
Гельфгат Наталья Олеговна  
Подпись Печать
Тренер : МАОУ «СОШ № 3»
Лущик Владимир Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).