ЗАЯВКА № 3892 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Карпинск»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №16
Краткое название МАОУ СОШ №16
Адрес 624930 Свердловская область, г. Карпинск, ул. Попова, 15.
Руководитель (директор) Кнор Ольга Владимировна
Телефон +7(343)8333390
Веб-сайт http://sosch16.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Керимов Кенан Махир Оглы 11 30.01.2001 180 Разыгрывающий
2 Юстус Александр Александрович 10 19.07.2002 181 Нападающий
3 Казак Владислав Николаевич 9 18.11.2003 178 Защитник
4 Бастрон Михаил Александрович 8 18.12.2003 184 Нападающий
5 Деревнин Кирилл Викторович 8 09.07.2004 170 Защитник
6 Кропотов Евгений Вячеславович 8 25.03.2004 176 Нападающий
7 Пластинин Валерий Юрьевич 8 14.07.2004 178 Нападающий
8 Спиряев Иван Дмитриевич 8 25.11.2003 181 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Созин Дмитрий Андреевич 04.08.1983 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №16
Кнор Ольга Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ СОШ №16
Созин Дмитрий Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).