ЗАЯВКА № 11803 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Озерский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Озерская Средняя Школа Им.Д.Тарасова"
Краткое название Озерская Средняя Школа Им.Д.Тарасова
Адрес 238120 Озерский Район, Г.Озерск, Ул.Суворова, Д.15
Руководитель (директор) Юлдашева Екатерина Михайловна
Телефон +7(401)4232285
Веб-сайт http://ozyorsk-shkola.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Александр Константинович 11 23.07.2001 178 Центровой
2 Поленок Александр Викторович 9 22.08.2003 175 Защитник
3 Рыбаков Кирилл Викторович 9 16.01.2003 177 Защитник
4 Михайлов Иван Александрович 11 13.04.2001 178 Нападающий
5 Смирнов Степан Витальевич 9 25.06.2003 180 Нападающий
6 Викторов Иван Дмитриевич 9 04.10.2003 173 Разыгрывающий
7 Шеин Артём Александровчи 9 23.02.2003 180 Нападающий
8 Искендяров Денис Александрович 8 09.05.2004 173 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кравцова Татьяна Александровна 23.12.1955 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Озерская Средняя Школа Им.Д.Тарасова
Юлдашева Екатерина Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер Озерская Средняя Школа Им.Д.Тарасова
Кравцова Татьяна Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).