ЗАЯВКА № 7067 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Кировградский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 17
Краткое название МАОУ СОШ № 17
Адрес 624156, Свердловская область, г. Кировград, п. Левиха, ул. Максима Горького, д. 1
Руководитель (директор) Антуфьева Марина Сергеевна
Телефон +7(343)5796131
Веб-сайт http://www.school17levixa.ru/index.html Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ларченко Иван Сергеевич 9 14.03.2003 190 Центровой
2 Андреев Иван Алексеевич 9 25.12.2002 186 Нападающий
3 Сущанский Александр Станиславович 11 04.11.2000 186 Нападающий
4 Токужинов Даниил Александрович 9 11.08.2003 173 Защитник
5 Успешный Игорь Александрович 10 24.07.2001 177 Нападающий
6 Хейфец Александр Владимирович 9 26.07.2003 165 Защитник
7 Копылов Борис Владимирович 8 07.07.2002 165 Нападающий
8 Мартемьянов Данил Юрьевич 6 01.12.2005 160 Нападающий
9 Вакуров Алексей Павлович 6 01.03.2006 150 Защитник
10 Кочнев Андрей Вячеславович 9 29.05.2003 179 Защитник
11 Юдин Тимофей Иванович 6 28.04.2006 155 Защитник
12 Шутов Роман Алексеевич 8 09.04.2004 170 Защитник
13 Кушнирчук Никита Андреевич 8 09.04.2004 172 Нападающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захаренко Владимир Иванович 20.02.1955 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ № 17
Антуфьева Марина Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ № 17
Захаренко Владимир Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).