ЗАЯВКА № 12832-776 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Юго-Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Города Москвы "Школа №1174"
Краткое название ГБОУ Школа №1174
Адрес 117216, г. Москва, ул. Феодосийская, д. 11а
Руководитель (директор) Юлия Николаевна Никифорова
Телефон +7(495)7120345
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Чичунов Михаил Эдуардович 9 08.05.2002 188 Центровой
2 Максимушкин Антон Вадимович 10 28.08.2002 185 Центровой
3 Зайцев Максим Игоревич 9 29.01.2003 175 Нападающий
4 Ермихин Никита Сергеевич 9 09.06.2002 180 Разыгрывающий
5 Игумнов Тимур Константинович 9 19.06.2002 175 Разыгрывающий
6 Кавалеров Петр Александрович 9 12.09.2001 175 Нападающий
7 Вафобеков Алдаир Окимбекович 9 11.05.2001 175 Защитник
8 Завалипенский Александр Игоревич 9 12.09.2002 170 Нападающий
9 Тихонович Матвей Русланович 7 23.06.2005 170 Центровой
10 Романов Даниил Александрович 7 12.07.2005 168 Центровой
11 Гайдарджи Дмитрий Сергеевич 9 28.06.2003 180 Легкий форвард
12 Платунов Иван Александрович 9 21.09.2003 183 Центровой
13 Игнатов Иван Александрович 9 01.10.2003 177 Защитник
14 Красков Павел Александрович 7 15.10.2005 170 Легкий форвард
15 Денисов Даниил Эльмирович 8 10.06.2004 175 Центровой
16 Михайлов Тимофей Андреевич 8 14.03.2004 175 Нападающий
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захаров Александр Игоревич 04.05.1991 Тренер [email protected]
2 Лосева Галина Викторовна 16.04.1984 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Школа №1174
Юлия Николаевна Никифорова  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Школа №1174
Захаров Александр Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).