ЗАЯВКА № 13982-2630 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Вельский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Верхне - Устькулойская основная школа № 24"
Краткое название МБОУ "Верхне - Устькулойская ОШ № 24"
Адрес 165113 Вельский район
Руководитель (директор) Сивкоаа Ирина Александровна
Телефон +7(921)2446865
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Емельянов Станислав Сергеевич 8 03.06.2004 169 Центровой
2 Филипповский Евгений Алексеевич 9 20.06.2003 173 Защитник
3 Бердник Марк Эдуардович 7 17.03.2005 168 Нападающий
4 Смирнов Данил Олегович 7 18.04.2005 175 Защитник
5 Рожков Игорь Викторович 7 20.04.2005 166 Разыгрывающий
6 Варакин Максим Евгеньевич 7 20.05.2005 158 Разыгрывающий
7 Кошелев Алексей Ильич 7 20.04.2004 177 Нападающий
8 Гаркунов Александр Сергеевич 6 15.06.2006 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пантелеева Любовь Павловна 29.07.1965 Тренер [email protected]
2 Заплатина Марина Александровна 03.07.1991 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Верхне - Устькулойская ОШ № 24"
Сивкоаа Ирина Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Верхне - Устькулойская ОШ № 24"
Пантелеева Любовь Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).