Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13675-4644 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Марий Эл
Муниципальное образование Юринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение"Козиковская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБУ"Козиковская средняя общеобразовательная школа"
Адрес Юринский район Козиково ул. железнодорожная д3
Руководитель (директор) Елисеева Елена Николаевна
Телефон +7(902)4664551
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Сергей Павлович 6 20.02.2006 162 Центровой
2 Сергач Михаил Олегович 7 06.07.2005 167 Защитник
3 Шумилов Андрей Сергеевич 7 02.08.2005 168 Разыгрывающий
4 Семенов Максим Игоревич 8 07.04.2004 168 Центровой
5 Мксимов Максим Петрович 8 01.10.2004 165 Защитник
6 Сергеев Александр Владимирович 9 23.06.2003 178 Разыгрывающий
7 Кудряшов Михаил Петрович 9 15.06.2003 174 Нападающий
8 Кожухарь Сергей Андреевич 10 06.11.2002 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михайлова Валентина Васильевна 11.10.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ"Козиковская средняя общеобразовательная школа"
Елисеева Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБУ"Козиковская средняя общеобразовательная школа"
Михайлова Валентина Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).