Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12604-521 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Город Белогорск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Школа №5 города Белогорск"
Краткое название МАОУ "Школа №5 города Белогорск"
Адрес 676850 город Белогорск, ул. Ломоносова 18
Руководитель (директор) Шкурина Екатерина Анатольевна
Телефон +7(914)5524790
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Зубков Вячеслав Игоревич 10 05.02.2002 170 Центровой
2 Цуцура Даниил Алексеевич 10 20.10.2002 179 Защитник
3 Редин Иван Сергеевич 10 11.10.2002 171 Защитник
4 Ищенко Сергей Валерьевич 10 29.05.2002 176 Разыгрывающий
5 Верещагин Сергей Андреевич 10 16.07.2002 175 Нападающий
6 Коростелев Иван Алексеевич 10 30.07.2002 178 Разыгрывающий
7 Денисенко Егор Анатольевич 11 24.02.2001 180 Центровой
8 Масленко Владислав Николаевич 10 12.04.2002 177 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Щипун Андрей Викторович 04.02.1966 Главный тренер [email protected]
2 Лысяк Лариса Сергеевна 03.07.1963 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Школа №5 города Белогорск"
Шкурина Екатерина Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ "Школа №5 города Белогорск"
Щипун Андрей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).