Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 18083-9358 от 16.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тульская область
Муниципальное образование г. Ефремов
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Центр образования №4"
Краткое название МКОУ "ЦО №4"
Адрес 301840, ул. Словацкого восстания, д.16
Руководитель (директор) Бирюкова Татьяна Николаевна
Телефон +7(487)4166177
Веб-сайт http://efremov-school4.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Жидков Вадим Романович 11 25.04.2001 160 Защитник
2 Машков Семен Сергеевич 11 06.10.2001 175 Нападающий
3 Москаленко Александр Константинович 11 24.04.2001 169 Нападающий
4 Сучков Андрей Алексеевич 11 13.09.2001 180 Центровой
5 Еремин Алексей Олегович 11 01.05.2001 169 Защитник
6 Федорищев Андрей Александрович 11 25.06.2001 172 Защитник
7 Деговцов Данил Александрович 11 14.11.2001 168 Нападающий
8 Зайцев Кирилл Сергеевич 10 16.05.2002 173 Защитник
9 Пимахов Илья Александрович 10 29.11.2002 165 Защитник
10 Кузнецов Артем Владимирович 10 01.05.2003 186 Центровой
11 Калиников Виктор Сергеевич 10 29.06.2002 179 Нападающий
12 Мазурин Александр Игоревич 10 22.04.2002 175 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Новичков Виктор Константинович 09.02.1956 Тренер [email protected]
2 Мальцева Светлана Валерьевна 14.02.1988 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "ЦО №4"
Бирюкова Татьяна Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "ЦО №4"
Новичков Виктор Константинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).