ЗАЯВКА № 15247-3076 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Кстовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа с.п. Селекционной станции"
Краткое название МБОУ СШ с.п. Селекционной станции
Адрес 607686 Кстовский 25а
Руководитель (директор) Паузина Ольга Леонидовна
Телефон +7(831)4565562
Веб-сайт http:/www.sel-school.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Воробьёв Никита Сергеевич 11 17.05.2001 180 Центровой
2 Поспелов Юрий Леонидович 11 14.06.2001 178 Центровой
3 Трухин Сергей Олегович 11 01.04.2002 170 Центровой
4 Цысарь Владислав Алексеевич 11 28.02.2001 170 Центровой
5 Моров Илья Сергеевич 9 23.03.2003 175 Центровой
6 Науменко Андрей Анатольевич 9 15.12.2003 175 Центровой
7 Князев Дмитрий Сергеевич 9 11.09.2003 170 Центровой
8 Ермолаев Максим Денисович 9 05.07.2003 170 Центровой
9 Ена Александр Игоревич 9 12.05.2004 175 Центровой
10 Тупикин Роман Владимирович 11 13.09.2001 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Столяров Дмитрий Сергеевич 06.09.1992 Помощник тренера [email protected]
2 Черникова Елена Владимировна 30.04.1957 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ с.п. Селекционной станции
Паузина Ольга Леонидовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СШ с.п. Селекционной станции
Столяров Дмитрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).