Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 4685 от 28.09.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	СФО

Регион	Кемеровская область

Муниципальное образование	город Березовский

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Лицей №15"
Краткое название	МБОУ "Лицей №15"
Адрес	проспект, Ленина, дом 66
Руководитель (директор)	Иванюженко Лариса Петровна
Телефон	+7(384)4534740
Веб-сайт	http://www.berliz15.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Рубин	Дмитрий	Витальевич	10	08.11.2002	165	Защитник
2	Лобанов	Прохор	Андреевич	10	18.09.2001	173	Нападающий
3	Сотников	Иван	Владимирович	11	14.06.2001	178	Нападающий
4	Синяев	Даниил	Александрович	11	08.07.2001	190	Центровой
5	Стрелков	Захар	Дмитриевич	10	16.06.2002	198	Центровой
6	Моисеев	Михаил	Сергеевич	10	28.09.2002	173	Разыгрывающий
7	Моисеев	Виталий	Сергеевич	11	24.03.2001	180	Нападающий
8	Карп	Максим	Сергеевич	9	05.05.2003	170	Защитник
9	Арзамасцев	Евгений	Андреевич	11	08.03.2002	168	Защитник
10	Колесниченко	Сергей	Сергеевич	9	19.02.2002	173	Защитник
11	Копылов	Роман	Константинович	7	22.11.2004	164	Легкий форвард
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Шипачев Константин Владимирович	22.10.1972	Сопровождающий	[email protected]
2	Шипачев Константин Владимирович	22.10.1968	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "Лицей №15"
Иванюженко Лариса Петровна	Подпись Печать

	МБОУ "Лицей №15"
	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).