ЗАЯВКА № 9390 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Большечерниговский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа "Образовательный центр" имени Героя Советского Союза С.С.Заруднева с.Августовка муниципального района Большечерниговский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ "ОЦ" им. С. С. Заруднева с. Августовка
Адрес 446281, Самарская обл, Большечерниговский р-н, , Августовка с, Ленина пр-кт, 15
Руководитель (директор) Родионова Людмила Александровна
Телефон +7(846)7223216
Веб-сайт http://avgust.edusit.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ажаев Руслан Наурзгалиевич 10 22.07.2003 165 Разыгрывающий
2 Третьяков Вадим Александрович 10 10.06.2002 180 Защитник
3 Кузнецов Максим Анатольевич 9 22.07.2002 183 Нападающий
4 Афанасьев Александр Анатольевич 8 12.03.2004 175 Нападающий
5 Кобец Илья Сергеевич 8 26.07.2004 180 Защитник
6 Дмитриев Владислав Сергеевич 10 24.03.2002 185 Нападающий
7 Кириченко Евгений Алексеевич 9 10.02.2003 186 Центровой
8 Лебедев Денис Николаевич 8 25.08.2004 170 Защитник
9 Чуманов Григорий Витальевич 8 19.01.2004 178 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Баклыков Владимир Александрович 20.10.1963 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ "ОЦ" им. С. С. Заруднева с. Августовка
Родионова Людмила Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ "ОЦ" им. С. С. Заруднева с. Августовка
Баклыков Владимир Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).