ЗАЯВКА № 11136 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Малопургинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Пугачево
Краткое название МОУ СОШ с. Пугачево
Адрес с. Пугачево, ул. Ленина д. 50
Руководитель (директор) Уржумова Татьяна Александровна
Телефон +7(912)7461540
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Липин Владимир Владимирович 10 14.06.2002 178 Нападающий
2 Кропотов Сергей Александрович 10 11.04.2002 168 Защитник
3 Жуйков Илья Вадимович 10 13.08.2002 182 Нападающий
4 Солдатов Дмитрий Сергеевич 10 09.04.2002 178 Нападающий
5 Лауэр Александр Владимирович 8 26.01.2004 165 Защитник
6 Бутолин Павел Евгеньевич 8 12.02.2004 165 Защитник
7 Запорожченко Алексей Константинович 9 21.10.2003 172 Нападающий
8 Филимонов Захар Анатольевич 9 07.04.2003 172 Защитник
9 Русских Игорь Сергеевич 9 23.04.2003 175 Нападающий
10 Вершинин Илья Сергеевич 10 26.12.2002 172 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Вершинин Алексей Витальевич 23.12.1974 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ с. Пугачево
Уржумова Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ с. Пугачево
Вершинин Алексей Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).