ЗАЯВКА № 9513 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ленинский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛИЦЕЙ № 21
Краткое название МАОУ Лицей №21
Адрес АРСЕНИЯ Д 33/6
Руководитель (директор) ПИСАРЕВА НИНА ЮРЬЕВНА
Телефон +7(493)2327627
Веб-сайт HTTP://SCHOOL21.IVEDU.RU Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Демьяненко Ксения Сергеевна 8 04.01.2004 160 Разыгрывающий
2 Коровкина Юлия Петровна 9 24.11.2003 172 Центровой
3 Леднева Полина Егоровна 10 10.03.2005 165 Легкий форвард
4 Константинова Кристина Владимировна 7 17.02.2005 163 Легкий форвард
5 Черкунова Алена Дмитриевна 9 10.02.2003 160 Защитник
6 Касаткина Кристина Юрьевна 7 25.09.2005 161 Защитник
7 Тетерина Екатерина Дмитриевна 11 26.09.2002 170 Нападающий
8 Карлова Арина Александровна 9 23.10.2003 164 Защитник
9 Бурсикова Татьяна Андреевна 9 16.10.2002 174 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лукьянцев Константин Ильич 12.05.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей №21
ПИСАРЕВА НИНА ЮРЬЕВНА  
Подпись Печать
Тренер МАОУ Лицей №21
Лукьянцев Константин Ильич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).