Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17517-9297 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Комсомольский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение "школа №85"
Краткое название МБУ "школа№85"
Адрес Энергетиков 17
Руководитель (директор) Рассохина Ирина Михайловна
Телефон +7(927)7853241
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Фадеев Андрей Павлович 9 21.12.2002 168 Разыгрывающий
2 Наумов Владимир Сергеевич 9 23.07.2003 184 Центровой
3 Терехин Матвей Николаевич 9 08.11.2002 180 Легкий форвард
4 Козлов Владимир Михайлович 9 17.03.2003 175 Легкий форвард
5 Дубов Егор Сергеевич 10 23.05.2002 174 Легкий форвард
6 Хуснутдинов Фарух Маратович 11 30.04.2001 175 Защитник
7 Зиновьев Никита Вадимович 11 13.10.2001 182 Тяжелый форвард
8 Дудко Николай Сергеевич 5 26.01.2001 186 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пантелеев Никита Вячеславович 21.11.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "школа№85"
Рассохина Ирина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МБУ "школа№85"
Пантелеев Никита Вячеславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).