ЗАЯВКА № 16163-712 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Муниципальное образование Зубово-Полянский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Потьминская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБоУ "Потьминская СОШ"
Адрес пгт Потьма, улица Пионерская, дом 20
Руководитель (директор) Макаров Николай Александрович
Телефон +7(927)1813449
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 АРМАЕВ АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ 7 27.05.2005 168 Центровой
2 Батищев Артем Алексеевич 6 14.09.2006 166 Защитник
3 ДВОРЯНИНОВ АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ 7 30.03.2006 164 Центровой
4 Ежов Дмитрий Андреевич 7 04.05.2005 165 Защитник
5 Какаев Владимир Владимирович 6 16.05.2006 163 Нападающий
6 Сараев Максим Сергеевич 7 16.05.2005 168 Нападающий
7 Тыряткин Сергей Витальевич 6 08.05.2006 167 Защитник
8 Тюрин Виктор Сергеевич 7 24.07.2006 164 Разыгрывающий
9 Мяторов Данил Игоревич 7 12.09.2005 170 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гагарина Ольга Анатольевна 12.10.1967 Главный тренер [email protected]
2 Клюев Никита Олегович 21.06.1996 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБоУ "Потьминская СОШ"
Макаров Николай Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МБоУ "Потьминская СОШ"
Гагарина Ольга Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).