ЗАЯВКА № 16476-5035 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Облученский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение "Центр образования имени полного кавалера ордена Славы Александра Ивановича Раскопенского" п.Кульдур
Краткое название МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Адрес ЕАО, Облученский район, п.Кульдур, ул.Пионерская д.12
Руководитель (директор) Фраш Иван Эдуардович
Телефон +7(914)8166258
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Анохина Елизавета Алексеевна 11 09.07.2001 168 Разыгрывающий
2 Старченко Полина Сергеевна 8 20.12.2004 165 Защитник
3 Игнатенко Юлия Анатольевна 11 25.03.2001 165 Защитник
4 Устинова Анна Васильевна 10 27.12.2002 172 Центровой
5 Карнакова Валерия Геннадьевна 9 10.08.2003 165 Разыгрывающий
6 Юрцева Влада Романовна 9 10.04.2003 170 Разыгрывающий
7 Ульянова Александра Игоревна 9 22.08.2003 160 Нападающий
8 Серебрякова Елизавета Яковлевна 10 04.04.2002 165 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Токмакова Анастасия Андреевна 04.12.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Фраш Иван Эдуардович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Токмакова Анастасия Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).