ЗАЯВКА № 16467-5035 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Облученский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение "Центр образования имени полного кавалера ордена Славы Александра Ивановича Раскопенского" п.Кульдур
Краткое название МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Адрес ЕАО, Облученский район, п.Кульдур, ул.Пионерская д.12
Руководитель (директор) Фраш Иван Эдуардович
Телефон +7(914)8166258
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Донской Антон Александрович 11 18.11.2001 179 Защитник
2 Цицорин Артём Романович 11 27.12.2001 198 Защитник
3 Блинников Александр Александрович 11 21.04.2002 185 Центровой
4 Кремнев Глеб Алексеевич 10 02.10.2002 178 Нападающий
5 Парамонов Степан Юрьевич 9 29.03.2003 170 Разыгрывающий
6 Резанов Антон Александрович 11 31.05.2001 165 Нападающий
7 Петренко Даниил Дмитриевич 8 26.10.2004 175 Разыгрывающий
8 Ануфриев Вячеслав Денисович 10 28.02.2002 175 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Токмакова Анастасия Андреевна 04.12.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Фраш Иван Эдуардович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Центр образования им. А.И.Раскопенского" п.Кульдур
Токмакова Анастасия Андреевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).