ЗАЯВКА № 2324 от 23.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Первомайский район города Киров
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №20
Краткое название МБОУ СОШ №20
Адрес ул. Милицейская, 50
Руководитель (директор) Ципилевич Ирина Владимировна
Телефон +7(783)3267
Веб-сайт https://school-k20.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шубин Артём Сергеевич 10 24.07.2002 181 Разыгрывающий
2 Мосеев Никита Александрович 11 20.03.2001 175 Защитник
3 Царик Артём Витальевич 8 10.07.2004 163 Защитник
4 Царик Иван Витальевич 9 11.02.2003 167 Защитник
5 Кокорин Илья Сергеевич 11 10.08.2001 180 Защитник
6 Косолапов Егор Антонович 10 04.04.2002 178 Защитник
7 Шушаков Илья Сергеевич 8 14.01.2004 179 Защитник
8 Михонин Дмитрий Викторович 9 01.01.2003 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жуковский Дмитрий Дмитриевич 23.02.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №20
Ципилевич Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №20
Жуковский Дмитрий Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).