ЗАЯВКА № 12750-2328 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Панкрушихинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Подойниковская сош имени Героя Советского Союза М. И. Рогачёва" филиал Высокогривская оош
Краткое название Высокогривская оош
Адрес Алтайский край, Панкрушихинский район, с. Высокая Грива, ул. Центральная 23
Руководитель (директор) Вакушина Екатерина Петровна
Телефон +7(385)8026638
Веб-сайт http://podoinikovo.edu22.info/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лукашенко Олег Анатольевич 9 26.11.2001 171 Центровой
2 Козлов Денис Иванович 8 05.06.2004 158 Защитник
3 Поляков Николай Анатольевич 9 24.06.2001 165 Центровой
4 Мухаметдинов Егор Михайлович 9 12.12.2002 173 Нападающий
5 Лукашенко Раджа Рустамович 8 24.03.2004 160 Нападающий
6 Лукашенко Рустам Анатольевич 7 19.07.2005 157 Центровой
7 Лукашенко Николай Рустамович 6 16.08.2006 155 Разыгрывающий
8 Бурматов Кирилл Михайлович 6 15.12.2006 165 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Булашова Алена Александровна 20.12.1992 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Высокогривская оош
Вакушина Екатерина Петровна  
Подпись Печать
Главный тренер Высокогривская оош
Булашова Алена Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).