Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17431-1877 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Иркутский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ ИРМО "Малоголоустненская СОШ"
Краткое название МОУ "Малоголоустненская СОШ"
Адрес Ул. Чернышевского1 а
Руководитель (директор) Хохлова Дарья Николаевна
Телефон +7(914)9309803
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Чернов Никита Алексеевич 10 01.10.2001 181 Нападающий
2 Пияйкин Максим Артемович 11 15.05.2001 170 Центровой
3 Иванов Антонийй Евгеньевич 10 05.08.2002 170 Центровой
4 Кухарев Евгений Игоревич 9 06.12.2004 167 Защитник
5 Кузьмин Алесандр Андреевич 9 09.09.2004 165 Легкий форвард
6 Хабайлюк Роман Алексеевич 11 15.06.2001 185 Разыгрывающий
7 Давыдов Николай Алексеевич 9 03.01.2004 169 Защитник
8 Кузнецов Николай Иванович 10 18.09.2001 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Вещева Елена Григорьевна 03.12.1964 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Малоголоустненская СОШ"
Хохлова Дарья Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Малоголоустненская СОШ"
Вещева Елена Григорьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).