Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15165-7304 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Нелидовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №5
Краткое название Школа №5
Адрес 172525 Ул.Советская, дом 40
Руководитель (директор) Бомбина Зинаида Петровна
Телефон +7(482)6652745
Веб-сайт http://nelshkola5.nel.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лебедев Семен Александрович 11 01.10.2001 180 Нападающий
2 Евстифеев Сергей Дмитриевич 11 11.03.2002 181 Защитник
3 Строенков Павел Андреевич 11 13.07.2001 180 Нападающий
4 Самохвалов Максим Рустамович 11 17.10.2001 183 Центровой
5 Марков Тимофей Артёмович 9 01.09.2003 170 Защитник
6 Иванов Даниил Ильич 7 02.03.2005 153 Центровой
7 Кочик Эмиль Эдуардович 11 03.01.2002 183 Нападающий
8 Бражников Егор Викторович 10 03.04.2002 185 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михайлов Виктор Иванович 28.06.1961 Тренер [email protected]
2 Николаева Елена Вячеславовна 27.12.1987 Главный тренер [email protected]
3 Смирнова Наталья Васильевна 18.07.1962 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа №5
Бомбина Зинаида Петровна  
Подпись Печать
Тренер Школа №5
Михайлов Виктор Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).