ЗАЯВКА № 15158-1113 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Ярославская область
Муниципальное образование Тутаевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Лицей №1 Тутаевского Муниципального Района
Краткое название МОУ Лицей №1
Адрес 152300, Тутаевский, Проспект 50 -лет Победы 23
Руководитель (директор) Шинкевич Наталья Васильевна
Телефон +7(485)3323666
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козина Татьяна Николаевна 9 16.12.2003 185 Нападающий
2 Жарнова Ксения Романовна 9 03.02.2003 166 Нападающий
3 Афоничева Наталья Алексеевна 9 25.09.2003 179 Нападающий
4 Цветкова Полина Дмитриевна 9 18.07.2003 164 Защитник
5 Кузнецова Валерия Андреевна 9 11.06.2003 170 Нападающий
6 Стрюкова Вероника Алексеевна 9 31.12.2002 176 Защитник
7 Младенцева Татьяна Константиновна 9 22.04.2003 164 Защитник
8 Шайхинурова Эвелина Руслановна 9 14.11.2003 166 Защитник
9 Бокусова Милена Викторовна 9 03.07.2003 168 Нападающий
10 Блохина Ксения Александровна 9 20.08.2003 178 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сидоров Евгений Борисович 03.11.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Лицей №1
Шинкевич Наталья Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ Лицей №1
Сидоров Евгений Борисович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).