Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13608-7116 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название МАОУ многопрофильная гимназия №13
Краткое название МАОУ многопрофильная гимназия №13 г. Пензы
Адрес Проспект строителей 52а
Руководитель (директор) Тымченко Елена Юрьевна
Телефон +7(905)3650250
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Севостьянов Иван Алексеевич 10 30.09.2002 177 Разыгрывающий
2 Кочетков Даниил Алексеевич 9 21.01.2003 190 Защитник
3 Репин Кирилл Андреевич 9 02.01.2003 178 Защитник
4 Ерин Максим Алексеевич 10 22.10.2002 185 Нападающий
5 Ерухимов Максим Григорьевич 10 25.04.2002 168 Защитник
6 Бахолдин Денис Романович 9 20.11.2003 174 Защитник
7 Платонов Олег Сергеевич 11 30.12.2000 175 Легкий форвард
8 Мельников Ярослав Вадимович 7 04.06.2005 170 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Акчурин Дамир Тагирович 07.03.1988 Тренер [email protected]
2 Балошов Артем Валерьевич 01.02.1990 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ многопрофильная гимназия №13 г. Пензы
Тымченко Елена Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ многопрофильная гимназия №13 г. Пензы
Акчурин Дамир Тагирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).