ЗАЯВКА № 8667 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Верещагинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Зюкайская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Зюкайская СОШ"
Адрес Пермский край, Верещагинский район, п.Зюкайка, ул. Первомайская, 39
Руководитель (директор) Захарова Наталья Владимировна
Телефон +7(342)5421105
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Потёмкин Максим Алексеевич 9 24.12.2002 175 Защитник
2 Карпович Кирилл Денисович 9 11.10.2002 175 Защитник
3 Балуев Владислав Юрьевич 9 08.02.2003 170 Центровой
4 Шестаков Роман Игоревич 9 17.04.2003 170 Центровой
5 Порубов Евгений Олегович 9 29.01.2003 170 Центровой
6 Фадеев Анатолий Игоревич 9 07.08.2002 165 Нападающий
7 Максимов Артем Павлович 9 16.09.2002 170 Центровой
8 Рожков Никита Алексеевич 9 16.04.2003 170 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Балуева Елена Анатольевна 26.06.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Зюкайская СОШ"
Захарова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Зюкайская СОШ"
Балуева Елена Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).