ЗАЯВКА № 11531 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Воткинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Беркутовская основная общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Беркутовская ООШ
Адрес УР Воткинский р-н д.Беркуты ул.Юбилейная д.1
Руководитель (директор) Юркова Марина Васильевна
Телефон +7(341)4529885
Веб-сайт ciur.ru/vot/vot_obr Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пухарев Александр Сергеевич 9 31.05.2001 170 Центровой
2 Невоструев Максим Дмитриевич 9 22.03.2002 171 Защитник
3 Качин Иван Анатольевич 9 15.07.2003 167 Нападающий
4 Астраханцев Ефим Михайлович 8 30.01.2003 170 Разыгрывающий
5 Астраханцев Павел Евгеньевич 8 20.02.2004 165 Легкий форвард
6 Горошников Никита Александрович 7 07.02.2004 166 Тяжелый форвард
7 Горошников Виктор Александрович 7 28.12.2004 164 Центровой
8 Соколов Андрей Сергеевич 5 02.06.2006 150 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дерюшев Владимир Александрович 21.12.1961 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Беркутовская ООШ
Юркова Марина Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Беркутовская ООШ
Дерюшев Владимир Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).