Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 1073 от 17.09.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Кировская область

Муниципальное образование	Верхнекамский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Кировское областное государственное общеобразовательное бюджетное Учреждение «Школа – интернат для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья п. Светлополянска Верхнекамского района»
Краткое название	КОГОБУ ШИ ОВЗ п. СВетлополянска
Адрес	Кировская область Верхнекамский район п.Светлополянск ул.Дзержинского, 8
Руководитель (директор)	Ринат Ривгатович Салихов
Телефон	+7(333)938294
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Кузиков	Сергей	Николаевич	9	18.12.2002	170	Нападающий
2	Забавка	Максим	Дмитриевич	9	13.11.2003	184	Центровой
3	Акулов	Александр	Владимирович	9	27.04.2002	175	Защитник
4	Малазян	Кирилл	Ишханович	9	28.12.2002	170	Легкий форвард
5	Рогов	Алексей	Михайлович	9	17.07.2002	165	Разыгрывающий
6	Бутин	Павел	Васильевич	8	25.07.2003	180	Тяжелый форвард
7	Падерин	Данил	Владимирович	8	11.02.2003	175	Разыгрывающий
8	Багаев	Даниил	Николаевич	8	07.09.2003	178	Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Сырысько Татьяна Владимировна	05.08.1989	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	КОГОБУ ШИ ОВЗ п. СВетлополянска
Ринат Ривгатович Салихов	Подпись Печать

Главный тренер	КОГОБУ ШИ ОВЗ п. СВетлополянска
Сырысько Татьяна Владимировна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).