ЗАЯВКА № 16209-3417 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Орловская область
Муниципальное образование Город Мценск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Города Мценск "Средняя Общеобразовательная школа #4"
Краткое название МБОУ города Мценск "СОШ #4"
Адрес 303030,Орловская область, город Мценск, ул. Тургенева, дом 96
Руководитель (директор) Ефремова Вера Валентиновна
Телефон +7(486)4625816
Веб-сайт school4mcensk.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Филин Александр Юрьевич 11 22.07.2001 170 Разыгрывающий
2 Моргунов Артем Игоревич 11 02.03.2001 175 Защитник
3 Моргунов Илья Игоревич 11 02.03.2001 178 Нападающий
4 Моргунов Константин Игоревич 10 24.09.2001 181 Центровой
5 Щеников Кирилл Андреевич 10 28.12.2001 166 Защитник
6 Лобазин Дмитрий Сергеевич 8 09.04.2004 167 Защитник
7 Ширнин Михаил Андреевич 8 14.01.2004 165 Разыгрывающий
8 Глазков Матвей Евгеньевич 6 04.06.2006 155 Нападающий
9 Каплун Иван Геннадьевич 6 09.11.2005 157 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кривобрюхов Андриан Андрианович 15.09.1948 Тренер [email protected]
2 Иванов Александр Владимирович 18.04.1972 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ города Мценск "СОШ #4"
Ефремова Вера Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ города Мценск "СОШ #4"
Кривобрюхов Андриан Андрианович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).