ЗАЯВКА № 17901-776 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Южный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Университетский лицей № 1511 Предуниверситария «Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ»
Краткое название Университетский лицей НИЯУ МИФИ № 1511
Адрес 115522, Москворечье-Сабурово, Пролетарский проспект, д. 6, корп. 3
Руководитель (директор) Елютин Сергей Олегович
Телефон +7(495)7885699
Веб-сайт http://www.1511.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петрикевич Анастасия Михайловна 10 23.04.2003 166 Легкий форвард
2 Кулиева Мария Андреевна 11 12.07.2001 170 Разыгрывающий
3 Пенькова Алина Олеговна 11 27.01.2002 171 Защитник
4 Степанова Анна Евгеньевна 11 21.07.2001 172 Защитник
5 Климочкина Ксения Александровна 11 10.06.2001 174 Защитник
6 Коновалова Ксения Вячеславовна 10 30.04.2003 171 Защитник
7 Халяко Алёна Вячеславовна 10 26.08.2002 165 Легкий форвард
8 Дребезова Наталья Фёдоровна 11 23.07.2001 172 Центровой
9 Муламбетова Алина Руслановна 9 25.06.2003 169 Центровой
10 Суркова Илона Эдуардовна 10 06.11.2002 170 Нападающий
11 Ибрагимова Рената Рауфовна 10 25.05.2002 172 Нападающий
12 Топилина Анастасия Георгиевна 9 27.11.2003 173 Центровой
13 Кругликова Маргарита Владимировна 8 25.07.2004 162 Нападающий
14 Агафонова Софья Ильинична 8 11.01.2004 166 Нападающий
15 Бородий Анна Михайловна 8 14.10.2004 164 Легкий форвард
16 Комиссарова Яна Вячеславовна 10 30.05.2002 173 Защитник
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Климов Юрий Григорьевич 31.10.1956 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Университетский лицей НИЯУ МИФИ № 1511
Елютин Сергей Олегович  
Подпись Печать
Тренер Университетский лицей НИЯУ МИФИ № 1511
Климов Юрий Григорьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).