Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 8539 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Марий Эл
Муниципальное образование Куженерский район
Общеобразовательная организация
Полное название Конганурская средняя общеобразовательная школа
Краткое название КСШ
Адрес д. Большой Тумьюмучаш, Куженерский район, РМЭ
Руководитель (директор) Шубина Зоя Николаевна
Телефон +7(919)4192543
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Капустин Вениамин Сергеевич 9 23.02.2003 170 Нападающий
2 Капустин Андрей Витальевич 9 28.10.2003 172 Легкий форвард
3 Петухов Александр Анатольевич 11 11.04.2001 176 Центровой
4 Шестаков Андрей Николаевич 10 12.05.2001 175 Защитник
5 Рыбаков Александр Сергеевич 10 01.01.2001 190 Защитник
6 Шубин Валерий Валентинович 10 23.08.2002 173 Разыгрывающий
7 Иванов Александр Егорович 8 12.03.2004 163 Защитник
8 Еменгулов Иван Владимирович 9 07.09.2003 176 Защитник
9 Петухов Борис Андреевич 10 09.01.2001 176 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Петухов Дмитрий Вадимович 22.10.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КСШ
Шубина Зоя Николаевна  
Подпись Печать
Тренер КСШ
Петухов Дмитрий Вадимович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).