ЗАЯВКА № 7180 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Белохолуницкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа села Полом Белохолуницкого района Кировской области
Краткое название МКОУ СОШ
Адрес 613214 Белохолуницкий район, с. Полом, ул. Энгельса, д.27
Руководитель (директор) Самойленко Наталья Григорьевна
Телефон +7(833)6464183
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кострова Диана Александровна 9 27.03.2003 169 Защитник
2 Первакова Вера Петровна 8 04.10.2004 158 Нападающий
3 Рыболовлева Дарья Андреевна 9 31.05.2004 165 Защитник
4 Семёнова Алёна Сергеевна 9 29.06.2003 170 Центровой
5 Слудникова Валентина Андреевна 9 04.02.2004 165 Разыгрывающий
6 Сычугова Мария Сергеевна 7 29.06.2004 160 Нападающий
7 Усцова Алина Алексеевна 8 14.05.2004 168 Защитник
8 Цурикова Алина Дмитриевна 9 14.07.2003 171 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матвеенко Андрей Леонидович 19.09.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ
Самойленко Наталья Григорьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ СОШ
Матвеенко Андрей Леонидович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).