ЗАЯВКА № 1102 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Башмаковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Никульевка
Краткое название МБОУСОШ с. Никульевка
Адрес Башмаковский район, улица Ясная, дом 13
Руководитель (директор) Уренева Галина Николаевна
Телефон +7(841)4356316
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Косенков Алексей Игоревич 11 23.05.2001 176 Разыгрывающий
2 Козаренко Александр Юрьевич 11 04.05.2001 174 Нападающий
3 Кутасевич Максим Константинович 11 01.04.2001 183 Нападающий
4 Володин Никита Денисович 11 31.01.2002 175 Разыгрывающий
5 Синицын Никита Александрович 9 04.09.2003 164 Защитник
6 Багян Руслан Денисович 9 13.04.2003 165 Центровой
7 Гребеников Михаил Евгеньевич 10 10.12.2002 168 Защитник
8 Бубенцов Михаил Михайлович 8 04.04.2004 169 Центровой
9 Безруков Данила Константинович 8 18.05.2004 165 Центровой
10 Суходолов Александр Олегович 8 11.01.2005 167 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жигалин Николай Константинович 03.01.1959 Главный тренер [email protected]
2 Синева Марина Валерьевна 20.07.1978 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУСОШ с. Никульевка
Уренева Галина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУСОШ с. Никульевка
Жигалин Николай Константинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).