Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12358-326 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование город Смоленск, Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа № 12" города Смоленска
Краткое название МБОУ "СШ № 12" г. Смоленск
Адрес 214020 г. Смоленск ул. Румянцева д. 7 А
Руководитель (директор) Денисенкова С.П.
Телефон +7(481)2310346
Веб-сайт http://school12-smol.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Никита Юрьевич 11 19.09.2001 170 Нападающий
2 Новиков Иван Дмитриевич 11 05.09.2001 195 Центровой
3 Попов Роман Юрьевич 11 23.05.2001 183 Нападающий
4 Евдокимов Андрей Анатольевич 11 06.09.2001 183 Нападающий
5 Замора Роман Олегович 9 18.07.2003 175 Защитник
6 Портной Даниил Сергеевич 9 01.02.2003 185 Защитник
7 Прокудин Илья Александрович 9 21.04.2003 175 Защитник
8 Шакуров Эдуард Викторович 7 28.03.2005 165 Разыгрывающий
9 Чубаков Матвей Анатольевич 6 08.01.2006 170 Легкий форвард
10 Коновалов Иван Петрович 6 02.08.2006 170 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Филиппов Юрий Александрович 21.05.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 12" г. Смоленск
Денисенкова С.П.  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "СШ № 12" г. Смоленск
Филиппов Юрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).