Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17114-522 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Город Нижневартовск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение "Средняя школа № 12"
Краткое название МБОУ "СШ № 12"
Адрес 628611, ул Нефтяников д.66А
Руководитель (директор) Лещинская Ольга Алексеевна
Телефон +7(346)6459555
Веб-сайт www,86sch12-nv.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сергеев Матвей Андреевич 10 27.08.2002 188 Центровой
2 Хусаинов Тимур Русланович 7 31.10.2005 153 Разыгрывающий
3 Арзамасцев Дмитрий Сергеевич 7 13.08.2005 158 Нападающий
4 Мишкарев Виталий Игоревич 7 16.02.2005 165 Легкий форвард
5 Кошелев Роман Анатольевич 7 26.12.2005 161 Защитник
6 Трубкин Максим Евгеньевич 7 17.05.2005 163 Нападающий
7 Слюсаренко Богдан Васильевич 10 27.02.2001 175 Тяжелый форвард
8 Чередниченко Данил Владимирович 10 28.06.2002 190 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кугаева Екатерина Федоровна 03.12.1964 Главный тренер [email protected]
2 Широков Иван Владимирович 24.10.1994 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 12"
Лещинская Ольга Алексеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "СШ № 12"
Кугаева Екатерина Федоровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).