ЗАЯВКА № 17858-5260 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Можгинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Старокаксинская СОШ
Краткое название МБОУ Старокаксинская СОШ
Адрес 427773, УР, Можгинский район, д.Старые Какси, ул.Полевая, 14
Руководитель (директор) Николаева Татьяна Анатольевна
Телефон +7(341)3998245
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кусакин Никита Васильевич 11 24.04.2001 186 Центровой
2 Семенов Кирилл Николаевич 8 21.12.2003 174 Центровой
3 Русских Руслан Радикович 11 22.02.2001 165 Разыгрывающий
4 Николаев Максим Викторович 9 03.12.2002 182 Центровой
5 Вахрушев Максим Романович 8 24.12.2003 176 Нападающий
6 Вахрушев Иван Романович 10 25.02.2002 170 Разыгрывающий
7 Тарасов Дмитрий Сергеевич 8 14.04.2003 170 Защитник
8 Халяфутдинов Данил Ильдусович 8 15.06.2003 174 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фокин Александр Анатольевич 07.06.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Старокаксинская СОШ
Николаева Татьяна Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Старокаксинская СОШ
Фокин Александр Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).