ЗАЯВКА № 5888 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование город Иркутск Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное автономное общеобразовательное учреждение города Иркутска средняя общеобразовательная школа №69
Краткое название МАОУ г. Иркутска СОШ №69
Адрес ул. Летописца Нита Романова д. 23
Руководитель (директор) Сопин Александр Александрович
Телефон +7(395)488680
Веб-сайт school69.irk.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Смирнов Марк Александрович 10 27.04.2001 170 Центровой
2 Ботясов Кирилл Дмитриевич 5 15.11.2002 170 Центровой
3 Гавра Родион Владимирович 5 09.05.2001 169 Центровой
4 Уланов Евгений Алексеевич 5 18.08.2001 175 Центровой
5 Морозов Алексей Максимович 5 08.12.2001 172 Центровой
6 Кузнецов Антон Евгеньевич 5 19.01.2002 173 Центровой
7 Кутимский Игорь Андреевич 5 23.06.2002 177 Центровой
8 Постников Данил Олегович 5 30.09.2001 171 Центровой
9 Колмынин Владлен Дмитриевич 5 27.10.2001 170 Центровой
10 Белозерцев Елизар Ивановичь 5 20.08.2002 175 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Протасов Михаил Алексеевич 19.08.1962 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ г. Иркутска СОШ №69
Сопин Александр Александрович  
Подпись Печать
Помощник тренера МАОУ г. Иркутска СОШ №69
Протасов Михаил Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).