ЗАЯВКА № 16931-9226 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Моршанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Вяжлинский филиал муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения Устьинской средней общеобразовательной школы
Краткое название Вяжлинский филиал МБОУ Устьинской СОШ
Адрес 393905 Школьная 18 А
Руководитель (директор) Рубан Борис Вильямович
Телефон +7(475)3374530
Веб-сайт viajlymr.68edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Митякин Павел Константинович 10 27.02.2003 178 Центровой
2 Хрипченко Александр Евгеньевич 10 17.12.2002 176 Разыгрывающий
3 Гребенников Илья Александрович 9 02.07.2003 172 Защитник
4 Тулумбасов Артем Павлович 9 14.09.2003 170 Центровой
5 Бычков Ярослав Алексеевич 9 05.04.2003 162 Защитник
6 Дюжев Алексей Вячеславович 8 15.10.2004 168 Нападающий
7 Курятников Андрей Сергеевич 8 08.04.2005 167 Нападающий
8 Ефремов Иван Алексеевич 7 01.10.2005 172 Защитник
9 Криворотов Максим Андреевич 7 17.06.2005 158 Центровой
10 Юткин Станислав Генадьевич 8 26.03.2004 162 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Урбан Сергей Игоревич 04.09.1992 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Вяжлинский филиал МБОУ Устьинской СОШ
Рубан Борис Вильямович  
Подпись Печать
Тренер Вяжлинский филиал МБОУ Устьинской СОШ
Урбан Сергей Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).