ЗАЯВКА № 15636-3442 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Мурманская область
Муниципальное образование город Полярные Зори
Общеобразовательная организация
Полное название муницыпальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 город полярные зори
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес ул.Курчатова д25
Руководитель (директор) Тупицына Татьяна Ивановна
Телефон +7(815)3275721
Веб-сайт htt//pzschool4,ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Маштаков Илья Александрович 11 11.02.2002 193 Центровой
2 Алексеев Игорь Александрович 11 26.01.2001 184 Нападающий
3 Круберг Артур Эдуардович 11 25.02.2002 178 Защитник
4 Баранский Александр Александрович 10 07.02.2002 175 Разыгрывающий
5 Сапронов Дмитрий Юрьевич 10 05.09.2002 180 Защитник
6 Шевченко Андрей Игоревич 10 29.03.2002 203 Центровой
7 Поликанов Кириллл Антонович 10 02.07.2002 176 Разыгрывающий
8 Шишкин Семён Владимирович 8 14.11.2004 188 Нападающий
9 Палишкин Алексей Сергеевич 9 20.01.2003 197 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Куминская Валентина Васильевна 27.03.1964 Главный тренер [email protected]
2 Кухта Яна Анатольевна 10.10.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Тупицына Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №4
Куминская Валентина Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).