ЗАЯВКА № 2161 от 22.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Энгельсский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Средняя Общеобразовательня Школа №12
Краткое название МОУ "СОШ№12"
Адрес ул.Пушкина 1а
Руководитель (директор) Козырева Ольга Викторовна
Телефон +7(784)5356
Веб-сайт сош12.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Далинян Давид Артёмович 9 15.04.2003 180 Защитник
2 Князев Герман Рудольфович 7 03.04.2005 175 Нападающий
3 Харченко Егор Дмитриевич 7 28.06.2005 176 Разыгрывающий
4 Бузвалин Руслан Юртаеич 7 07.03.2005 185 Тяжелый форвард
5 Филиппов Никита Сергеевич 9 18.03.2003 193 Центровой
6 Бурдилёв Егор Александрович 10 11.06.2002 187 Тяжелый форвард
7 Травов Роман Николаевич 11 01.02.2001 180 Защитник
8 Садомов Владимир Олегович 10 15.02.2003 185 Защитник
9 Глухов Всеволод Владимирович 10 16.12.2002 184 Защитник
10 Аюпов Леонид Алексеевич 10 07.05.2002 176 Разыгрывающий
11 Водолазов Дмитрий Александрович 7 30.06.2005 180 Легкий форвард
12 Щипцов Иван Александрович 7 13.10.2005 165 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Елистратов Денис Геннадьевич 10.12.1977 Главный тренер [email protected]
2 УШАКОВ ДАНИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ 21.03.1991 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ№12"
Козырева Ольга Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "СОШ№12"
Елистратов Денис Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).