ЗАЯВКА № 11058 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Белгородская область
Муниципальное образование г. Валуйки
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "СОШ №4" г. Валуйки Белгородской области
Краткое название МОУ "СОШ №4"
Адрес 309994, г. Валуйки ул. Котовского, 16
Руководитель (директор) Зеленская Галина Викторовна
Телефон +7(472)3655415
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Алтухов Дмитрий Александрович 10 28.10.2002 183 Центровой
2 Шаповалов Денис Александрович 9 24.11.2003 163 Нападающий
3 Иванов Эмануил Александрович 9 24.06.2003 150 Защитник
4 Медведев Степан Алексеевич 8 25.03.2004 170 Нападающий
5 Алексеев Игорь Владимирович 9 18.05.2003 175 Защитник
6 Лихобабенко Павел Витальевич 9 29.01.2003 174 Защитник
7 Коробцев Максим Дмитиревич 9 28.08.2003 160 Защитник
8 Олейник Никита Сергеевич 6 26.12.2006 162 Нападающий
9 Калачев Евгений Александрович 6 06.11.2006 155 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шутенко Олег Михайлович 21.01.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ №4"
Зеленская Галина Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "СОШ №4"
Шутенко Олег Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).