ЗАЯВКА № 14218-6300 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Карсунский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение Уренокарлинская средняя школа им. Героя Советского Союза И.Т. Пименова
Краткое название МКОУ Уренокарлинская СШ им. Героя Советского Союза И.Т. Пименова
Адрес 433214, Карсунский район, улица Холмогорская слобода, дом 39
Руководитель (директор) Мартьянов Виктор Владимирович
Телефон +7(842)4692136
Веб-сайт уренокарлинская,рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Камынин Данил Александрович 9 11.06.2003 170 Разыгрывающий
2 Якубов Артем Андреевич 8 08.06.2004 172 Нападающий
3 Валиханов Станислав Александрович 9 13.07.2003 180 Центровой
4 Маштаков Владимир Александрович 9 23.01.2003 172 Разыгрывающий
5 Гаранин Данил Витальевич 8 03.09.2004 180 Нападающий
6 Штефанов Сергей Андреевич 9 27.01.2004 170 Защитник
7 Долгов Денис Валерьевич 9 23.10.2003 187 Нападающий
8 Жидков Максим Петрович 7 20.01.2006 155 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Голованов Виктор Александрович 29.11.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Уренокарлинская СШ им. Героя Советского Союза И.Т. Пименова
Мартьянов Виктор Владимирович  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ Уренокарлинская СШ им. Героя Советского Союза И.Т. Пименова
Голованов Виктор Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).