Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 15680-3210 от 12.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Пермский край

Муниципальное образование	Верещагинский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Муницыпальноое автономное образовательное учреждениие Верещагинская общеобразовательная школа №121
Краткое название	МАОУ ВСОШ № 121
Адрес	г.Верещагино пермский край ул.Железнодорожная 20
Руководитель (директор)	Дубровская Любовь Васильевна
Телефон	+7(342)5433552
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Пасечник	Даниил	Викторович	8	26.02.2003	185	Защитник
2	Пасечник	Никита	Владимирович	9	09.08.2003	173	Защитник
3	Белоусов	Александр	Андреевич	9	29.10.2003	170	Защитник
4	Кузнецов	Богдан	Денисович	10	26.07.2002	200	Центровой
5	Кошевой	Владислав	Олегович	9	06.02.2003	170	Защитник
6	Пентюхов	Климент	Алексеевич	9	05.02.2003	164	Защитник
7	Пинаев	Яков	Алексеевич	9	19.05.2003	172	Центровой
8	Шистеров	Илья	Дмитриевич	9	20.02.2003	165	Защитник
9	Лысов	Эдуард	Алексеевич	11	24.11.2001	170	Защитник
10	Тонков	Федор	Андреевич	10	21.02.2002	175	Защитник
11	Агеев	Станислав	Константинович	7	13.11.2002	156	Защитник
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Козоногов Игорь Анатольевич	22.05.1982	Помощник тренера	[email protected]
2	Коханов Александр Владимирович	10.03.1958	Помощник тренера	[email protected]
3	Белоусов Андрей Иванович	27.07.1972	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МАОУ ВСОШ № 121
Дубровская Любовь Васильевна	Подпись Печать

	МАОУ ВСОШ № 121
	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).