Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13409-4356 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Увинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ "Мушковайская СОШ" Увинского района Удмуртской Республики
Краткое название МОУ"Мушковайская СОШ"
Адрес 427231Увинский район ул. Школьная д.45
Руководитель (директор) Булатова Наталья Федотовна
Телефон +7 773413062110
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Питилимов Лев Николаевич 9 30.05.2003 176 Нападающий
2 Дементьев Григорий Анатольевич 11 23.02.2001 187 Центровой
3 Данилов Кирилл Леонидович 11 04.01.2001 178 Нападающий
4 Галеев Антон Валерьвич 10 23.08.2002 163 Защитник
5 Коновалов Андрей Александрович 8 24.02.2005 175 Защитник
6 Кузьмин Дмитрий Петрович 9 21.03.2004 166 Нападающий
7 Пашкин Данил Андреевич 5 16.05.2006 160 Разыгрывающий
8 Потемкин Артем Михайлович 10 27.04.2001 177 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сметанина Галина Леонидовна 24.05.1967 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ"Мушковайская СОШ"
Булатова Наталья Федотовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ"Мушковайская СОШ"
Сметанина Галина Леонидовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).