ЗАЯВКА № 1114 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Вадинский район
Общеобразовательная организация
Полное название ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.С-Поливаново
Краткое название ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.С-Поливаново
Адрес Пензенская обл., Вадинский р-н,с.С-Поливаново, ул.Советская
Руководитель (директор) Абрашкина Марина Николаевна
Телефон +7(953)0226044
Веб-сайт polivanovo.wmsite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Зоцин Максим Николаевич 9 12.08.2003 180 Центровой
2 Девятайкин Сергей Николаевич 9 01.03.2004 175 Защитник
3 Курганов Кирилл Владимирович 9 08.01.2004 175 Разыгрывающий
4 Паршунин Алексей Викторович 9 01.04.2004 170 Тяжелый форвард
5 Игнатов Артем Владимирович 8 26.12.2004 165 Центровой
6 Венедиктов Илья Андреевич 8 24.10.2004 169 Защитник
7 Талалаев Алексей Юрьевич 11 29.11.2001 185 Защитник
8 Пушкарев Алексей ВВикторович 11 24.03.2002 185 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Талалаева Наталья Алексеевна 15.02.1972 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.С-Поливаново
Абрашкина Марина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.С-Поливаново
Талалаева Наталья Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).