ЗАЯВКА № 1230 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 77 г. Пензы»
Краткое название МБОУ "Средняя школа № 77 г. Пензы"
Адрес ул. Антонова, 27А, г.Пенза, 440000
Руководитель (директор) Прошкин Юрий Александрович
Телефон +7(796)3107815
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузьмин Владислав Павлович 11 03.03.2001 185 Нападающий
2 Булдаков Иван Сергеевич 9 14.06.2003 177 Защитник
3 Бондаренко Дмитрий Андреевич 9 18.07.2003 170 Защитник
4 Шолохов Серафим Александрович 9 21.03.2003 173 Нападающий
5 Струнин Дмитрий Сергеевич 9 11.10.2003 162 Защитник
6 Захаров Илья Петрович 8 01.03.2004 174 Защитник
7 Попков Дмитрий Олегович 8 21.01.2004 171 Защитник
8 Скрипко Андрей Сергеевич 11 05.10.2001 172 Нападающий
9 Банников Евгений Дмитриевич 8 13.04.2004 175 Нападающий
10 Дьяков Дмитрий Александрович 9 05.10.2005 162 Защитник
11 Крутяков Даниил Вениаминович 8 19.06.2004 173 Нападающий
12 Рахимжанов Рашид Ровшанович 8 17.09.2002 170 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Канарейкин Сергей Игоревич 09.01.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа № 77 г. Пензы"
Прошкин Юрий Александрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Средняя школа № 77 г. Пензы"
Канарейкин Сергей Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).