ЗАЯВКА № 4711 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Курганская область
Муниципальное образование Макушинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Клюквенская СОШ
Краткое название МКОУ Клюквенская СОШ
Адрес Горная 16
Руководитель (директор) Лионова Мария Михайловна
Телефон +7(919)4582309
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Павлов Виктор Петрович 7 07.06.2004 171 Центровой
2 Ерихов Андрей Романович 7 16.09.2004 165 Защитник
3 Лебедев Кирилл Александрович 7 12.03.2004 170 Нападающий
4 Строкач Дмитрий Петрович 7 16.12.2004 168 Разыгрывающий
5 Гамидов Глеб Борисович 7 18.09.2004 169 Защитник
6 Цирик Артем Николаевич 7 10.02.2004 170 Разыгрывающий
7 Никитин Антон Викторович 7 19.03.2004 169 Нападающий
8 Ушаков Артем Леонидович 7 19.05.2005 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Марино Карина Антоновна 23.04.1992 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Клюквенская СОШ
Лионова Мария Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Клюквенская СОШ
Марино Карина Антоновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).