ЗАЯВКА № 137 от 07.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Вадинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы с. Вадинск в с. Каргалей
Краткое название ФМОУ СОШ с. Вадинск в с. Каргалей
Адрес 442179, Вадинский район, ул. Центральная, 84
Руководитель (директор) Бураева Галина Николаевна
Телефон +7(841)4233447
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пегов Владислав Михайлович 9 18.01.2003 180 Центровой
2 Бузаев Иван Сергеевич 9 23.06.2003 170 Защитник
3 Жулябин Александр Александрович 8 14.09.2004 175 Защитник
4 Рожков Дмитрий Алексеевич 8 17.07.2004 165 Нападающий
5 Шумилин Сергей Александрович 7 06.11.2008 160 Центровой
6 Кочелаев Кирилл Владимирович 7 25.10.2005 160 Нападающий
7 Вишняков Матвей Алексеевич 6 08.11.2008 160 Разыгрывающий
8 Бузаев Даниил Сергеевич 6 27.08.2006 155 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дурасов Владимир Викторович 01.10.1956 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМОУ СОШ с. Вадинск в с. Каргалей
Бураева Галина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер ФМОУ СОШ с. Вадинск в с. Каргалей
Дурасов Владимир Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).