Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13709-302 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Левобережный район города Воронежа
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Гимназия №5
Краткое название МБОУ Гимназия №5
Адрес Ул. Полины Осипенко д.4
Руководитель (директор) Новикова Татьяна Александровна
Телефон +7(473)2410715
Веб-сайт www.gimnaziya5.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Беседин Антон Вячеславович 11 09.04.2001 169 Разыгрывающий
2 Кирьянов Денис Романович 11 28.03.2001 190 Центровой
3 Барышев Андрей Андреевич 11 25.09.2001 180 Центровой
4 Щедрин Кирилл Геннадьевич 11 16.08.2001 180 Защитник
5 Петухов Ростислав Витальевич 10 10.01.2002 178 Защитник
6 Мерзликин Николай Анатольевич 11 08.06.2001 175 Разыгрывающий
7 Кулинченко Дмитрий Игоревич 10 28.04.2002 187 Нападающий
8 Поздняков Дмитрий Михайлович 10 06.05.2002 180 Нападающий
9 Фирюлин Владислав Алексеевич 10 12.03.2002 181 Легкий форвард
10 Ковалев Артем Евгеньевич 10 06.12.2002 182 Легкий форвард
11 Козловский Даниил Олегович 10 11.11.2002 180 Нападающий
12 Черников Александр Сергеевич 10 06.12.2002 178 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кудрин Павел Викторович 20.02.1983 Тренер [email protected]
2 Голомерова Наталья Владимировна 30.10.1976 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Гимназия №5
Новикова Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Гимназия №5
Кудрин Павел Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).