ЗАЯВКА № 12092 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Выборгский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ Школа №534 С Углубленным Изучением Английского Языка Имени Героя России Тимура Сиразитдинова
Краткое название ГБОУ Школа №534 Выборгского Р-на СПб
Адрес 194223, Санкт-Петербург, Светлановский Пр. 31, Литера А
Руководитель (директор) Бельская Марина Владимировна
Телефон +7(812)5525082
Веб-сайт 534shko.la Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Черная Екатерина Сергеевна 10 21.03.2003 170 Легкий форвард
2 Хаянол Ангелина Хереловна 10 21.01.2003 166 Легкий форвард
3 Сувалова Ирина Анатольевна 9 26.08.2003 172 Защитник
4 Алексанян Арегназан Мхитаровна 9 11.08.2003 168 Защитник
5 Воронец Злата Сергеевна 9 04.02.2003 169 Нападающий
6 Акопова Сильва Васильевна 9 16.09.2003 166 Нападающий
7 Чмыхова Мария Антоновна 10 01.10.2002 173 Защитник
8 Савчук Мария Олеговна 10 15.01.2003 170 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Устинова Ирина Николаевна 12.05.1960 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Школа №534 Выборгского Р-на СПб
Бельская Марина Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУ Школа №534 Выборгского Р-на СПб
Устинова Ирина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).